ชื่อผู้สมัคร นาย นางสาว นามสกุล ชื่อเล่น
ชื่อภาษาอังกฤษ นามสกุลภาษาอังกฤษ เลขบัตรประชาชน
วัน/เดือน/ปีเกิด อายุปี เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา
คณะ สาขาวิชา ศูนย์ เลขทะเบียนนักศึกษา
ค่าธรรมเนียมการศึกษาตลอดหลักสูตร (จนจบปริญญาตรี)บาท E-mail
Facebook ID-Line โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก
สุขภาพของผู้สมัคร สมบูรณ์แข็งแรง มีโรคประจำตัว ระบุ
ระยะเวลาในการรักษาเดือน/ปี
สุขภาพจิตของผู้สมัคร ปกติ มีอาการ ระบุ
-ที่อยู่(ผู้ปกครองปัจจุบัน) บ้านเลขที่ หมู่ที่ ชื่อหมู่บ้าน ซอย ถนน
แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ อาชีพ เกี่ยวข้องเป็น
-ที่อยู่(นักศึกษาปัจจุบัน) หอพัก(ระบุชื่อ) บ้านพัก เลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
-ข้อมูลครอบครัว • สถานะภาพครอบครัว
บิดา - มารดาอยู่ด้วยกัน บิดา - มารดาแยกกันอยู่ ด้วยความจำเป็นของอาชีพ บิดา - ถึงแก่กรรม มารดา - ถึงแก่กรรม บิดา - มารดาถึงแก่กรรม บิดา - มารดา หย่าร้างกัน
• ชื่อบิดา นามสกุล อายุปี โทรศัพท์ วุฒิการศึกษาสูงสุด ตำแหน่ง อาชีพ สถานที่ทำงาน จังหวัด รายได้บาท/เดือน
• ชื่อมารดา นามสกุล อายุปี โทรศัพท์ วุฒิการศึกษาสูงสุด ตำแหน่ง อาชีพ สถานที่ทำงาน จังหวัด รายได้บาท/เดือน
ปัจจุบันนักศึกษาอาศัยอยู่กับ เหตุผล
• ผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทางการศึกษาของนักศึกษา บิดา-มารดา บิดา มารดา บุคคลอื่นๆ ที่มิใช่บิดา-มารดา เกี่ยวข้องเป็น ระบุข้อมูลดังนี้ ชื่อผู้ที่เกี่ยวข้อง นามสกุล อายุปี โทรศัพท์ วุฒิการศึกษาสูงสุด ตำแหน่ง อาชีพ สถานที่ทำงาน จังหวัด รายได้บาท/เดือน
สาเหตุที่ผู้ออกค่าใช้จ่ายมิใช่บิดา-มารดา เพราะ
• รายได้รวมครอบครัวบาท/เดือน (หากอยู่ในอุปการะของบุคคลอื่นให้ใส่รายได้ของบุคคลนั้น หากผู้อุปการะหลายคนให้นำรายได้ทุกคนรวมกัน)
-ข้อมูลพี่น้องของผู้สมัคร
• ผู้สมัครเป็นบุตรคนที่ จากพี่น้องทั้งหมดคน(รวมตัวผู้สมัคร)
ครอบครัวยังมีบุคคลอื่นที่ต้องอุปการะอีก (นอกเหนือจากบุตรที่ระบุ) จำนวน คน คือ
-ข้อมูลแสดงทรัพย์สินของครอบครัว
• บ้านที่อยู่อาศัยเป็น บ้านเช่า บ้านของครอบครัวตนเอง (ครอบครัวมีกรรมสิทธิ์ในบ้าน) บ้านของคนอื่น (ระบุรายละเอียดผู้มีกรรมสิทธิ์) อื่นๆ (ระบุ)
พื้นที่ของที่อยู่อาศัยไร่ งาน ตารางวา หรือ ตารางเมตร
• ลักษณะบ้าน บ้านไม้ ชั้น บ้านปูน ชั้น บ้านครึ่งตึกครึ่งไม้ ชั้น อาคารพาณิชย์/ตึกแถว ชั้น อาคารชุด/หอพัก ชั้น อื่นๆ (ระบุ)
ทรัพย์สินของครอบครัว รวมมูลค่า บาท
• รายได้รวมครอบครัว
• รายจ่ายรวมของครอบครัว บาท/เดือน
-ข้อมูลการศึกษาของผู้สมัครรับทุนการศึกษา
คะแนนเฉลี่ยสะสมตั้งแต่ชั้น ม.4 – ม.6 = *จำเป็น ปีที่จบการศึกษา พ.ศ. *จำเป็น
ภาคการศึกษาล่าสุด ข้าพเจ้าได้อันดับที่ ของโรงเรียน
• ความสามารถพิเศษ
• ประวัติการรับทุนการศึกษา
• ประวัติทุนกู้ยืม
• ประวัติการเข้าร่วมกิจกรรมของโรงเรียน / ชุมชน
จำนวนครั้ง (กรอกกิจกรรมละ 1 ช่อง หากใส่หลายกิจกรรมในช่องเดียวจะนับเป็น 1 กิจกรรม)
• ประวัติการหารายได้พิเศษ
ขณะผู้สมัครขอทุนกองทุนทำบุญวันเกิดฯ ได้ทำการยื่นขอทุนการศึกษาไว้กับหน่วยงาน/คณะ/องค์กรใดบ้าง ชื่อทุน ประเภททุนเต็ม ทุนบางส่วน ทุนค่าใช้จ่าย โปรดระบุ (ข้อมูลนี้ไม่มีผลต่อการให้ทุนของกองทุนฯ)
1.หน่วยงาน ชื่อทุน ประเภททุน จำนวนเงิน บาท(ครั้งเดียว/เดือน/ปี)
2.หน่วยงาน ชื่อทุน ประเภททุน จำนวนเงิน บาท(ครั้งเดียว/เดือน/ปี)
3.หน่วยงาน ชื่อทุน ประเภททุน จำนวนเงิน บาท(ครั้งเดียว/เดือน/ปี)
ต้องการให้กองทุนฯ ช่วยเหลือด้านใด (ระบุได้มากกว่า 1 ตัวเลือก)
- คำรับรองของผู้สมัครรับทุนการศึกษา ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กำหนดในประกาศรับสมัคร และขอรับรองว่าข้อมูลที่ได้แจ้งไว้ข้างต้นเป็นจริงทุกประการ หากข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติข้อหนึ่งข้อใด หรือไม่ปฏิบัติตามข้อปฏิบัติของผู้รับทุนของกองทุนฯ หรือข้อความข้างต้นข้อใดไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดสิทธิ์ในการรับทุนการศึกษา
ลงชื่อ ผู้สมัครรับทุนการศึกษา
//
กรณีฉุกเฉินติดต่อ ชื่อ-นามสกุลเกี่ยวข้องกับผู้สมัคร
โทรศัพท์
-เอกสารประกอบการสมัคร
1. สำเนาบัตรนักศึกษา 2. สำเนาบัตรบัตรประชาชน 3. ใบเปลี่ยน ชื่อ/นามสกุล (ถ้ามี) 4. สำเนาใบเกรดชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย(ด้านหน้า) สำเนาใบเกรดชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย(ด้านหลัง) 5. เรียงความของผู้สมัครขอรับทุน 6. ภาพถ่ายบ้าน (1) ด้านหน้าบ้าน (2) ด้านนอกบ้าน (3) ด้านในตัวบ้าน(4) ทรัพย์สินภายในบ้าน(5) 7. แผนที่แสดงเส้นบ้าน